Reklamacja - Compensa

Zostaw swój numer, oddzwonimy do Ciebie

Kiedy możemy do Ciebie zadzwonić?

Data

Wybierz datę

Godzina

8:00 - 11:0011:00 - 13:0013:00 - 15:0015:00 - 18:00

Rodzaj ubezpieczenia

Wybierz rodzaj ubezpieczenia *

Wybierz temat

Wybierz temat rozmowy * Wybierz temat rozmowy *

Typ i numer polisy

Wpisz typ i numer polisy

Typ ubezpieczenia

Wybierz typ ubezpieczenia

Twoje dane

Imię * Nazwisko * Numer telefonu * Kod pocztowy *

Treść zgłoszenia *

Zgoda

Oświadczenie

* Oświadczam, że zapoznałem się z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą.

Formularz reklamacyjny

Dane ubezpieczającego

Imię*

Nazwisko*

Numer telefonu

Umożliwi nam szybki kontakt z Tobą w razie pytań

PESELREGON

PESEL*

REGON*

Nazwa firmy*

Adres korespondecyjny

Kod pocztowy*

Miejscowość*

Ulica*

Nr domu*

Nr lokalu

Informacje o ubezpieczeniu

Jakiego ubezpieczenia dotyczy reklamacja?*

Czego dotyczy reklamacja?*

Nr szkody/roszczenia/typ i numer polisy

Wiadomość

Treść reklamacji/ skargi*

Wnioskuję o odpowiedź:

na adres mailowylistownie na adres korespondencyjny

Adres e-mail*

Załącznik (opcjonalne)

Przenieś i upuść plik tutaj lub Dodaj plik z dysku

Dostępny format: .jpg, .png, .bmp, .doc, docx, .xls, .xlsx, .ppt, .pptx, .ppe, .pdf, .xps, .txt, .rtf, maks. 10MB

*Zostałem poinformowany o procedurze składania i rozpatrywania reklamacji (czytaj więcej) *Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją o przetwarzaniu moich danych osobowych, zawartą w dokumencie Informacja Administratora danych osobowych. *Zapoznałem/-am się z regulaminem świadczenia usług drogą elektroniczną (czytaj więcej)

Twoje zgłoszenie zostało przyjęte

Dokładnie sprawdzamy wszystkie szczegóły, aby znaleźć najlepsze rozwiązanie.
Prosimy o cierpliwość.

Formularz reklamacyjny

Zgłoszenie szkody